PAE. Vayamos por partes: LA VALORACIÓN

La primera etapa del Proceso de Enfermería es la valoración. Esta comprende la recogida de datos y la validación de los mismos a través de los cuales el enfermero emite un juicio diagnóstico. Se trata de un proceso que se encuentra dentro de cada una de las fases del Proceso Enfermero, es decir, en cada una de las fases se produce una valoración. Como es lógico, en las últimas fases del proceso, el enfermero debe determinar si la intervención ha sido correcta, y para ello necesitamos recoger datos nuevamente para ver cual ha sido la respuesta clínica del paciente a nuestras intervenciones, es decir, haremos una nueva valoración. Esto demuestra que no son fases aisladas, sino que incluso siendo un proceso cíclico, unas fases se encuentran dentro de las otras.

El punto central de la valoración ha de ser establecer una base de datos sobre las "respuestas" del paciente ante su proceso de salud o enfermedad. Estas respuestas comprenden actividades de la vida diaria, salud, temas biofísicos, emocionales, socioeconómicos, culturales y religiosos que serán obtenidos a través de  una entrevista.

Como método de recogida de datos, y muy relacionado con la profesión enfermera podemos destacar la observación. Otro método es la entrevista dirigida, mediante la realización de preguntas cerradas donde se solicitan un número de datos específicos. La entrevista no dirigida es aquella en la que el propio paciente controla el objetivo, el tema y la cronología, y donde el enfermero es un estimulador de la conversación haciendo preguntas abiertas y respuestas empáticas.

Es importante tener ciertos aspectos en cuenta a la hora de realizar una entrevista, para conseguir el objetivo de la misma: obtener la mayor información posible.

1. Preparación para la entrevista: conocer el formulario que se usará, y la información que necesitamos recibir
2. Crear un ambiente adecuado que fomente la comunicación del paciente, creando una atmósfera menos formal, iluminada y sin distracciones. Recordemos que una mesa puede ser una barrera en la comunicación. Colocarse al lado del paciente puede ser una manera de situarnos a un mismo nivel. (1)

Una buena forma de recoger datos de forma estructurada es a través de los 11 Patrones Funcionales de M. Gordon. La autora establece que: 

• Los patrones de salud surgen de la evolución entre el paciente y su entorno
• Cada patrón es una expresión de integración psicosocial
• Ningún patrón puede comprenderse sin el conocimiento de los restantes
• Cada uno está influido por factores biológicos, culturales, sociales y espirituales
• Los patrones disfuncionales aparecen con la enfermedad, o pueden conducir a ella. Para considerar disfuncional un patrón se compara los datos recogidos con: los datos de referencia del individuo, las normas establecidas para su grupo de edad y las normas culturales y sociales. (2)

Otra forma de valoración es la Valoración por los 13 Dominios de la Taxonomía NANDA atendiendo al conjunto de signos y síntomas detectados, cuya estructura tiene grandes similitudes con los Patrones Funcionales. Dado que se ha detectado que el ámbito menos valorado es el psicosocial, se recomienda integrar a los aspectos que ya se valoran según los Patrones Funcionales, con las características definitorias de los diagnósticos enfermeros del ámbito psicosocial, que podrían ser seleccionados por enfermeros habituados al uso del PAE y de la metodología enfermera. (3)

Por último, la exploración física nos permite obtener datos objetivos para complementar la fase de valoración del proceso enfermero.

"Si usted no puede conseguir el hábito de la observación de una forma u otra, es mejor que deje de ser enfermera, porque no está usted llamada a ello, pese a lo amable que sea y lo ansiosa que puede estar por conseguirlo"

F. Nightingale

Bibliografía: 
1.Kozier B, Erb G. Técnicas en enfermería clínica. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. 1999. (16-25)
2. Gordon, M. Manual de diagnósticos enfermeros. décima edición. Madrid 2003: 26.32
3. Brito PR. El Proceso Enfermero en Atención Primaria I. ENE, Revista de Enfermería; 2007 Disponible en:  http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/50/44

Proceso Enfermero y Modelo AREA ¿Están relacionados?

El Proceso Enfermero, o Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un método para la planificación y realización de cuidados enfermeros. El objetivo principal es determinar cual es el estado de salud de la persona, problemas reales o potenciales y proporcionar actividades específicas para resolverlos. 

Hasta los años 70 del siglo pasado, la actividad de la enfermería se basaba en la resolución de los problemas y las respuestas de los pacientes hacia la enfermedad. Poco a poco, a partir de este momento se inicia un interés creciente por la clasificación del lenguaje utilizado, y la necesidad de hacer visibles los resultados conseguidos con cada paciente a través del planteamiento de objetivos, intervenciones y actividades. La clasificación NANDA-NOC-NIC ha permitido desde entonces que el Proceso Enfermero se base en herramientas estandarizadas que se puedan llevar a la práctica clínica. 

El Proceso de Atención de Enfermería es un proceso cíclico, donde los cuidados pueden finalizar si se han alcanzado los objetivos propuestos, o iniciarse una nueva valoración. Consta de 5 fases. Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación, las cuales se describirán de forma más específica en próximas entradas del blog. Vayamos por partes... No se tratan de fases aisladas unas de otras, a pesar de ser un proceso cíclico, se encuentran superpuestas unas con otras, por ejemplo: dentro de la fase de ejecución puede realizase también una evaluación. El enfermero debe actualizar de forma continua cada una de las fases ya que el estado de salud es variante.

Parece que aglomerar todas los cuidados, teniendo en cuenta el nivel de prioridad de cada uno de ellos, puede ser algo complicado, y más debido a que el estado del paciente no es estático, sino que varía, y con ello nuestra actuación. Realizar una valoración completa, sistematizada, establecer posibles diagnósticos o seleccionar los problemas principales son algunas de las dificultades que se nos plantean.

Herramientas como el Modelo AREA (Análisis del Resultado del Estado Actual). nos permite estructurar los problemas, centrándolos en los resultados que esperamos obtener, de forma visual. Con este método, podemos organizar los problemas planteados, de forma que desarrollemos nuestra capacidad de pensamiento crítico, y resolver así las las cuestiones y dificultades que se manifiestan a la hora de poner en práctica el Proceso Enfermero. Según el Profesor Pesut, se trata de "la tercera generación en el Proceso Enfermero". Permite realizar una valoración de un paciente de forma completa, sistematizada y que además este centrada en su estado actual, ya que la aparición de numerosas hipótesis diagnósticas puede desencadenar en:

1. No identificar el problema principal del paciente
2. No identificar las relaciones existentes entre los problemas detectados

¿Y en qué consiste cada fase del proceso enfermero y cómo se relaciona con el Modelo AREA? En próximas entradas iremos analizando una a una. Pero de momento y y dejando a un lado las definiciones de libro,  a modo de reflexión podemos decir que: 

"El Proceso Enfermero es la vía que nos permite alejarnos de esa invisibilidad que en cierta medida la enfermería ha tenido ante la sociedad. Es aquello que nos hace visible como profesión"

Bibliografía:

• Bellido JC. Sobre el modelo AREA y el Proceso Enfermero. Inquietudes: Revistas de Enfermería. 2006;35(21-27)
• Espinosa I Fresnedo C. Entrevista a Daniel Pesut. El modelo AREA, El modelo AREA es la evolución del PAE que se centra en los resultados. AENTDE. Disponible en: http://www.aentde.com/modules.php?name=News&file=article&sid=18

El Pensamiento Crítico: ¿Nos centramos en el problema o en el resultado?

El pensamiento crítico es un pensamiento disciplinado, autodirigido, que "certifica lo que conocemos, y aclara lo que desconocemos". Según A. Le-Fevre

• Se trata de un pensamiento organizado, racional y crítico para conseguir mejoras y desarrollar nuevas ideas
• Es curioso sobre las razones que están detrás de una idea
• Es sensible a la influencia de emociones, pero centrado en lo que es moral y éticamente correcto
• Es comunicativo y colaborador con otros profesionales cuando se tratan temas complejos

Por tanto, no se trata de un proceso desorganizado, incapaz de aportar nuevas ideas alternativas, guiado por las emociones ni aislado. La razón y la racionalidad hacen referencia a que el pensamiento crítico se basa en las razones, y no en los prejuicios, preferencias o intereses de cada persona.

Es un proceso reflexivo, y en parte es una actitud de investigación ya que se examinan las demandas y declaraciones antes de aceptarlas como ciertas o falsas. Cuando hablamos que una cosa es mejor que otra, debemos preguntarnos en primer lugar ¿Qué significa para esa persona "ser mejor que"?, en segundo lugar, ¿Qué información tiene de que eso sea así?. Se trata de un escepticismo constructivo. 

Es importante entender la diferencia entre el pensamiento centrado en el problema y en el resultado. Por un lado, el pensamiento centrado en el problema es una parte del pensamiento centrado en el resultado. En enfermería es importante la prevención, control y resolución de los problemas para lograr los resultados. Pero por otra parte, se debe tener en cuenta que un problema puede ser resuelto de varias formas. Algunas soluciones pueden ser rápidas, otras temporales o permanentes. El pensamiento centrado en los resultados se basa en la idea de conseguir el mejor resultado para cada problema. Por último, la gran cantidad de problemas puede hacer necesario que nos centremos en los resultados en vez de en el problema en sí.

Si nos basamos en que el pensamiento crítico está centrado en los resultados, debemos determinar qué beneficios y resultados finales se esperan lograr. Es importante diferenciar entre el término propósito y resultado. Un propósito u objetivo es una intención, es decir, aquello que pretendemos hacer. Por otro lado, el resultado indica una consecuencia específica, que son claramente observables y resultados finales deseados. 

Orientarnos hacia los resultados hace que estemos centrados en las personas, que deben demostrar que han conseguido objetivo final, es decir, centrado en los pacientes y familia. Por ello, el pensamiento crítico implica la formulación de dos preguntas:

1. ¿Cuáles son los resultados que se necesita?
2. ¿Cuáles son los temas que se deben abordar para obtener esos resultados?

El pensamiento centrado en los resultados no solo significa ser preciso en los problemas, sino precisar los problemas de forma que se obtenga los mejores resultados desde el punto de vista del coste, tiempo y satisfacción del paciente. 

Bibliografía:

Alfaro-Le Fevre R. Pensamiento critico y juicio clínico en enfermería, 4ª ed. Barcelona: Elsevier;2009

Salud y Enfermedad según los significados del paciente

Las relaciones interpersonales que dentro del proceso comunicativo que se crea en los cuidados, hace evidente la importancia de evitar el proceso de despersonalización que a veces, por diversos motivos, se sufren en las relaciones humanas.

Aplicar cuidados de forma general sin tener en cuenta el contexto sociocultural de las personas puede desembocar en la ineficacia de los cuidados. Estas relaciones son imprescindibles para garantizar el éxito de las intervenciones ya que en el por un lado nos encontramos a una persona que necesita ayuda, y por el otro el profesional dispuesto a solucionar los problemas.

De forma bidireccional, debemos correlacionar los dos aspectos que llevan intrínsecos los cuidados: por un lado la aplicación de las técnicas, y por otro las relaciones interpersonales entre el profesional y el paciente. Es importante hacer protagonista al paciente en su proceso de enfermedad, de forma que se implique en sus propios cuidados.

Comprender que es "salud" y "enfermedad" para cada persona, nos ayuda a conceptualizar, enmarcar, y direccionar el acto clínico. Permitir que narre sus experiencias, sus preocupaciones, cuál cree que es el motivo de su enfermedad, cómo le afecta su estado de salud, a qué teme, o qué tratamiento cree que necesita, hace que se implique en su proceso de salud-enfermedad y a nosotros como profesionales conocer en qué contexto nos encontramos, ya que lo importante es determinar "qué significa" para él su enfermedad. y no solo conocer la enfermedad de la que se trata. La Transculturalidad y la Enfermería Transcultural permite proporcionar cuidados adaptados al contexto cultural de cada persona, respetando sus valores y creencias.

La salud es una condición propia de cada persona. Es un error entender la salud como algo que se proporciona a las personas únicamente desde fuera. Los pacientes ya tienen interiorizado qué es lo que esperan encontrar y cuáles son sus expectativas al acudir a un centro sanitario.

Con esto, llegamos a la conclusión que el proceso de enfermedad tiene dos vertientes: la del paciente y la del profesional, que en muchas ocasiones no coinciden ya que nos basamos en distintos supuestos y sistemas de valores también diferentes: manifestar estas diferencias, e intentar saltar los obstáculos que éstas nos presentan, garantizará una correcta comunicación. 

El proceso de adaptación a los cambios que un estado de enfermedad provoca en cada persona tendrá éxito si al paciente se le permite hablar sobre la experiencia de su enfermedad y cuanta con alguien que le escuche de forma empática y terapéutica. 

"Los enfermeros no diagnostican" - dijo alguien osado

No es la primera vez que en un congreso, tras una ponencia sobre diagnósticos enfermeros, miembros de otro colectivo profesional preguntan qué es es eso del diagnóstico de enfermería (DdE), o incluso añaden: "¿Cómo que diagnóstico enfermero? Tu función es cuidar, no diagnosticar". Pues bien, parece que poco a poco nos hemos alejado de esta idea del DdE únicamente desde un punto de vista médico. El problema real no es que por desconocimiento se digan este tipo de "perlas", sino que incluso los propios enfermeros no saben de forma clara en que consisten los DdE. Y no es algo fácil de definir.

La taxonomía más usada en nuestro país es la taxonomía NANDA, la cual define el diagnóstico enfermero como un juicio sobre las experiencias/respuestas de una familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. ¿Y ésto es algo nuevo? Pues no. Llevamos definiendo el diagnóstico enfermero desde los años 50 del siglo pasado y a pesar de que muchas son las similitudes, cada definición aporta algún matiz que a veces, lejos de aclarar la definición, lo que hacen es confundir.

Una de las últimas definiciones del DdE más clara y que particularmente más me gusta es la del autor R. Brito, la cual se refleja en su libro "Redes y diagnósticos enfermeros". El autor, y compañero, define el diagnóstico enfermero como un "juicio clínico que enuncia la enfermera al identificar, teniendo en cuenta la percepción del paciente y su familia, una necesidad, respuesta o experiencia humana, perteneciente a las áreas fisiológica, funcional, psicosocial o ambiental de la persona, que genera una disfunción real o potencial para la vida diaria del paciente dentro de su contexto vital y que conlleva siempre algún tipo de cuidados enfermeros. La resolución de los problemas encontrados puede depender de uno o de varios proveedores de cuidados: por un lado, el propio paciente y su familia y por el otro, la enfermera acompañada o no de otros profesionales si fuera necesario. Los diagnósticos enfermeros también son útiles para identificar funcionalidades personales que capacitan y potencian los autocuidados por parte del individuo".

Al desglosar esta definición encontramos que el diagnóstico enfermero:

• Se define como una respuesta/experiencia del paciente
• Incluye tanto la percepción del paciente como de la familia sobre su estado de salud
• Se refiere al paciente desde un punto de vista holístico
• No solo detecta problemas reales sino posibles problemas futuros (potenciales)
• La colaboración de la familia y de otros miembros del equipo multidisciplinar juega un papel importante en la resolución de los problemas de salud
• Fomenta el autocuidado y el rol independiente del paciente

A modo de conclusión, no está de mas recordar que dentro de las competencias de la profesión se encuentra el uso del Proceso de Atención de Enfermería, más conocido como PAE, y como parte de él, la identificación de problemas a través de los diagnósticos enfermeros y planificación de objetivos del usuario. Por lo tanto, y como alarma para los compañeros enfermeros más rezagados, el uso de los DdE está recogido en el Boletín Oficial del Estado y por tanto su uso es de obligado cumplimiento. El principal problema no viene en el hecho de usarlos o no, sino en el cómo los usamos, con el fin de evitar variabilidad. No cabe duda que una buena formación en Metodología Enfermera, desarrollo del juicio clínico y en concreto en el uso de diagnósticos enfermeros, mejora la precisión diagnóstica. Y es que en nuestra profesión, la formación nunca está de mas.

Métodos de investigación.

Cualitativa en la Salud, ¿Y por qué no?

Hoy en día está en boca de muchos hablar acerca de qué método de investigación es más adecuado en Ciencias de la Salud. Cuando hablamos de métodos de investigación nos referimos al enfoque de la misma, es decir, cualitativo o cuantitativo.

El enfoque cuantitativo pretende analizar los resultados de una forma numérica, y se trata de un proceso secuencial, donde cada paso es fruto del anterior. Partiendo de la pregunta de investigación se formula una hipótesis, la cual deberá ser probada, se analizarán numéricamente los resultados obtenidos para llegar finalmente a las conclusiones del estudio.  Las primeras investigaciones fueron cuantitativas, y puede que en el futuro lo sigan siendo, de hecho, Nightingale, era estadística. 

Por otro lado, la investigación cualitativa evita la medición numérica y ha sido tradicionalmente más usado en las Ciencias Sociales por lo que se necesita un conocimiento amplio del comportamiento de las personas. 

Las funciones del investigador en ambos tipos de investigaciones son prácticamente las mismas: recopilar datos que serán analizados. Pero no cabe duda que desde un punto de vista cualitativo una de las piezas claves para el éxito de la investigación, es la relación entre el investigador y las personas, ya que participa de forma activa en la recogida de información a través de preguntas y redirige las entrevistas para garantizar que por ejemplo, en un Focus Group o en una Historia de Vida, la información obtenida es la deseada, a través de preguntas que en muchos casos son abiertas, y muy alejadas de las respuestas dicotómicas "si/no" clásicas de la cuantitativa. Posiblemente la perspectiva que toma la cualitativa no es posible en otros enfoques de investigación como el cuantitativo. 

Poco a poco las Ciencias de la Salud se va adentrando mas en la metodología cualitativa, y especialmente la enfermería. Cada vez nos interesan más las experiencias de vida, y el comportamiento de las personas. A pesar de ello son muchas las críticas hacia la validez del enfoque cualitativo en Salud ya que los resultados son considerados poco objetivos o no cuantificables, cosa que en sanidad gusta mucho... Nos entendemos en números. Por otro lado es cierto que la investigación cualitativa enriquece al profesional a la hora de realizar los cuidados, mucho mas allá del conocimiento de qué porcentaje de pacientes mejoran con la administración de un fármaco u otro. Al fin y al cabo no solo valoramos y aplicamos cuidados desde un punto de vista físico ni dirigido a la enfermedad. La esfera psicológica, social, incluso espiritual cobra cada vez mas importancia en la valoración del estado de salud, tanto desde un punto de vista preventivo como dentro de la propia enfermedad. Por todo ello, la investigación en enfermería debe basarse en los dos métodos de forma que se complementen.

La visión holística de las personas hace que asumir la cuantitativa como único método de investigación válido en sanidad sea una idea arcaica e inviable en la sociedad del siglo XXI. Y es que la salud no solo es la ausencia de enfermedad.

¿Enfermería Basada en la Evidencia, o en la Vivencia?

A nadie se nos escapa que la función principal de la enfermería es prestar cuidados, y que éstos deben ser de la mejor calidad posible. ¿Cuántas veces nos hemos topado con enfermeras con una larga experiencia profesional a las que acudimos cuando tenemos dudas, y le preguntamos "¡Por qué haces esto así?", y ella responde: "¡Ah, no se, siempre lo he hecho así!". 

Muchos de ustedes se sentirán identificados con este comentario, y a mas de uno, incluso estando en prácticas, (donde lo que necesitamos es asentar conocimientos y saber el "porqué" de las cosas) les ha ocurrido.

Ahora bien, "cada maestrillo tiene su librillo", la experiencia es un grado, pero ¿Qué pasaría si cada profesional aplica técnicas en función de los que cree, lo que tradicionalmente se ha hecho, o lo que hasta ahora parecía ser correcto?  Evidentemente, estamos aplicando cuidados, y posiblemente con nuestras mejores intenciones, pero ¿serán los adecuados actualmente? Permitan que lo dude... Si ésto fuera así aun estaríamos curando con mercurio. 

El hecho de no consensuar los cuidados, nos lleva a la variabilidad clínica. Cada profesional enfermero actuaría de una forma distinta, aplicando cuidados diferentes. Les pongo un ejemplo que nos comentó un profesor en clase:

Si tenemos delante a un paciente y avisamos a tres médicos para que enuncien un diagnóstico clínico, muy posiblemente todos coincidan en el mismo. Ahora bien, hagamos lo mismo con un grupo de enfermeros enunciando un diagnóstico de enfermería: el primer enfermero diagnosticará "deterioro de la integridad cutánea", el segundo "deterioro de la deglución"  y el tercero "riesgo de caídas". Pero éste es otro tema.

La Enfermería Basada en la Evidencia es un concepto relativamente joven, y que parte de la Medicina Basada en la Evidencia. Con ella, intentamos garantizar que aquello que hacemos tenga un sustento científico, y que éste sea de máxima calidad. Un buen ejemplo de ello podemos encontrarlo en las Revisiones Sistemáticas, que tienen el mayor nivel de evidencia (nivel de evidencia 1) y un grado de recomendación A, por tanto podemos asegurar que los procedimientos, técnicas... que aparecen en él, son las mejores, y las más evidenciadas hasta ese momento. 

La unanimidad de criterios da credibilidad a la profesión. Quizás esto sea algo que debamos aprender de los médicos. Pero vamos por buen camino. Roma no se construyó en dos días...